Registration Form -

श्रीकैलादेवीमंदिरट्रस्टद्वारासंचालितविद्यालय

श्रीकैलादेवीमंदिरउच्चमाध्यमिकविद्यालय, कैलादेवी

प्रवेषदिनांकः-                           प्रवेषआवेदनपत्र2022-23                  प्रवेषांकः-

1. विद्यार्थीकानामः-................................................................................................. 2. धर्म ................................................ 

3.पिता/अभिभावककानामः-................................................................................. 4. लिंगः- महिला/पुरूष

5.माताकानामः-....................................................................................................... 6. वर्गः- ळमदध्व्इबध्ैइबध्ैबध्ैज

7. जन्मतिथि (अंकोमें)ः-........................../......................../............................. 

जन्मतिथि (षब्दोमें) .........................................................................................................................................................................                             

8. कक्षाजिसमेंप्रवेषचाहियेः-.............................................................................9. सेक्षनः-..............................................................

10. प्रवेषकाप्रकारः-स्थानांतरण/नवप्रवेष/पुनःप्रवेष11. संकाय (11 और12 केलिए)ः- कलावर्ग/विज्ञानवर्ग

12. वैकल्पिकविषय (11वी/12वी)ः- 1....................................................2.............................................3...................................................4........................................

13. तृतीयभाषा (कक्षा6 से10 तक)ः-.................................................................................14. वोकेषनलट्रेड (9वी/10वी)ः-...................................................

15. पूर्वविद्यालयकानामजहाॅविद्यार्थीअध्ययनरतरहाहैः-...........................................................................................................................................................

16. पूर्वविद्यालयकाएस.आर. नम्बरः-.............................................................एवंशालादर्पणकोड (केवलसरकारीहेतु)ः-.....................................................

17. पूर्वविद्यालयकीअंतिमकक्षाः-.........................................................................................18. अंतिमकक्षाकापरिणामः- उत्तीर्ण/अनुत्तीर्ण/अध्ययनरत

19. क्याविद्यार्थीविद्यालयमेंकार्यरतकार्मिककीसंतानहैः- हाँ/नही20.बी.पी.एलस्थितिः- नहीहै/राज्यबी.पी.एल/केन्द्रबी.पी.एल

अगरहँातोबी.पी.एलप्रमाणपत्रक्रमांकः-..........................................................................................वदिनांकः-.................../...................../......................

21. विद्यार्थीकाआधारन0 (12 अंक)ः-..................................................................................................(आधारन0 नहीहैतोनीचेआधारनामांकसूचनाभरें)

नामांकनक्रमांकः-........................./......................../.............................. दिनांकः-............./............../.................. समयः-..................: .....................: ...

22. परिवारजनआधारआईडीनम्बर (7अक्षर)ः-...................................................................(जनआधाररजिस्ट्रेषननम्बरभरें।)

23. परिवारराषनकार्डनम्बरः-.........................................................................................................................24. क्याविद्यार्थीहोस्टलमेंरहताहैः- हाँ/नही

25. उसबैंककानामजिसमेंविद्यार्थीकाखाताहैः-...........................................................................................................................................................................

26. बैंकखातासंख्याः-............................................................................................................27. बैंकप्थ्ैब्कोंडः-.............................................................................

28. ब्ॅैछस्थितिः- हाँ/नही;ब्ॅैछ.ब्ीपसकतमदूपजीेचमबपंसदममके.विषेषआवष्यकताओंवालेबच्चेंद्ध

अगरहाँतोप्रकारः- दृष्टिबाधित/अल्पदुष्टि/मूकबाधिर/अस्थिविकलांगता/स्वलीनता (आॅटिज्म)/मानसिकविमन्दाता/मानसिकरूग्णता/बहुनिःषक्त्ता/अधिगमअक्षमता/सेरवलपल्सी/अन्य

29. मूलनिवासराज्यकानाम:-........................................................................30. राजस्थानमेंकितनेवर्षोसेरहाहैः-..........................................................

31. सहषैक्षणिकगतिविधियांः- कोईनही/एन.सी.सी/स्काउट/गाइड/एन.एस.एस/कब/बुलबुल32. खेलमेंप्रमाणपत्रः- राष्ट्र/राज्य/जिला

33. पूर्णस्थायीपताः-......................................................................................................................................................................ग्राम/षहर.............................................तहसील.................................................... जिला......................................................राज्य.....................................................................पिनकोड....................................

34. परिवारजनकेमोबाइलनम्बरः- 1..............................................................  2.......................................................................  3.....................................................

35. घरसेविद्यालयकीदूरी (कि.मी. में)ः-..............................................   36. विद्यालयआने-जानेकाप्रकारः- बसद्वारा/अभिभाककेसाथ/पैदल

घोषणाएवंशपथपत्र

मै.....................................................................................जाति......................................निवासी.............................................आयु..............घोषणाकरता/करतीहूॅकिइसप्रवेषपत्रमेंभरीगईसमस्तसूचनाएंसहीहै।मैयहविष्वासदिलाता/दिलातीहूॅकिउक्तछात्र/छात्रानियमितरूपसेविद्यालयआएगा/आएगीऔरविद्यालयकेसमस्तनियमोंवअनुषासनसम्बंधितनिर्देषोकापालनकरेगा/करेगी।मैंअपनेपुत्र/पुत्री..........................................जन्मतिथि......................................जिसेकक्षा.........................मेंप्रवेषदिलवानाचाहताहूॅकाविवाहबालिगहोनेसेपूर्वनहीकरूॅ्रगा/करूॅगीएवंबालविवाह, रोकथामअधिनियम1929 कीपालनाकरू्रॅगा/करूॅगीऔरमैंइनसबकेलिएप्रतिबद्वरहूॅगा/रहूॅगी।

दिनांकः-                                                                 हस्ताक्षरशपथगृहिता (पिता/माता/संरक्षक)

कृ0प0उ0

37. परिवारकेसम्बन्धमेंअन्यजानकारियाॅः-

क्र.सं   सम्बन्ध आधारनम्बर    उच्चतमयोग्यता   व्यवसाय पैननम्बर वार्षिकआय     आयकरदेतेहै (हाॅ/नही)

1     पिता                                

2     संरक्षक                               

3     माता                                

38. विद्यार्थीएकलकन्याहैः- हाॅ/नही

39. अगरविद्यार्थीकेसगेभाई/बहिनइसीविद्यालयमेंपढरहेंहैतोः-

क्र.सं  

प्रवेशांक (एस.आर.न0)

कक्षा  

भाई/बहिनकानाम      सम्बन्ध

भाई/बहिन    

बडा/छोटा

1                            

2                            

3                            

कार्यालयउपयोगहेतु

प्रवेषदिनांकः-                                                                             प्रवेषांकः-

विद्यालयकोषशुल्क..................................................रसीदसंख्या.............................................बुकसंख्या.............................दिनांक............................

हस्ताक्षरजाॅचकर्ताहस्ताक्षरकक्षाध्यापकहस्ताक्षरशुल्कप्राप्तकर्ता

छात्र/छात्रा ...................................................................................कक्षा....................मेंप्रवेषकेलिएविषयाध्यापकोंद्वारालीगईपरीक्षाकेआधारपरयोग्य/अयोग्यपायागयाहैतथाउक्तछात्र/छात्राकोकक्षा......................मेंप्रवेषकीस्वीकृति/अस्वीकृतिप्रदानकीजातीहै।

दिनांकः-                                                                      हस्ताक्षरसंस्थाप्रधान

                                                                                 (मयपदमोहर)

आवेदनपत्रकेसाथसलंग्नप्रमाणपत्रः-

1. जातिप्रमाणपत्र  (हॅा/नही)                2. जन्मप्रमाणपत्र (हाॅ/नही)              3. स्थानान्तरणप्रमाणपत्र (हाॅ/नही) 

4. पूर्वकक्षाकीअंकतालिका (हाॅ/नही)   5. आधारकार्ड (हाॅ/नही)                6. भामाषाहकार्ड (हाॅ/नही) 

7. ब्ॅैछप्रमाणपत्र (हाॅ/नही)   8. बी.पी.एल. प्रमाणपत्र (उउहाॅ/नही)     9. आयप्रमाणपत्र (हाॅ/नही)